TS. Phan Thị Hiền, "Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng trẻ em", NXB Y Học, 1/2019 (trang 138-150)
MỞ ĐẦU
Dị vật được chia ra thành các nhóm sau: dị vật pin, nam châm, vật sắc/nhọn, thức ăn gây tắc nghẽn, đồng xu/vật tù [1]. Phần lớn các dị vật đi qua họng vào ống tiêu hóa sẽ được đào thải tự nhiên ra ngoài mà không ảnh hưởng gì đến cơ thể. Tuy nhiên, khoảng 10-20% dị vật gây tắc nghẽn, vị trí tắc nghẽn hay gặp nhất là thực quản cổ chiếm >50% cần phải can thiệp để lấy dị vật ra ngoài [2, 3, 4].
1. CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP DỊ VẬT
1.1. Nội soi can thiệp cấp cứu
- Dị vật thực quản cản quang bị tắc nghẽn tại thực quản sau 24 giờ.
- Các dị vật cản quang trong dạ dày cần lấy ra ngoài khi:
+ Đường kính trên 20mm.
+ Chiều dài trên 50mm (trên 70mm đối với người lớn).
+ Dạng nhọn có khả năng đâm xuyên (kim loại có ngạnh, kim, thủy tinh ...) có nguy cơ chảy máu, thủng ống tiêu hóa hoặc xâm nhập vào trong phúc mạc, gan, hoặc phổi, viêm trung thất.
+ Dị vật pin.
+ Tất cả các dị vật gây nên triệu chứng (nôn, nuốt đau, nuốt khó, sợ ăn, tăng tiết nước bọt, dị vật ở thấp hơn thường gây triệu chứng của hẹp, tắc ống tiêu hóa), đặc biệt có chứa chì, chì sẽ được giải phóng trong môi trường axít clohydric của dạ dày.
+ Dị vật pin trong thực quản cần được lấy ra ngay và nội soi kiểm tra thực quản sau 3-4 tuần để loại trừ hẹp thực quản.
+ Nam châm có nguy cơ cao gây hoại tử thành ống tiêu hóa.
+ Tắc nghẽn thức ăn tại thực quản hoặc bã thức ăn lớn trong dạ dày.
+ Dị vật có tính hút nước cao có khả năng giãn nở lớn khi vào ống tiêu hóa gây tắc nghẽn [1, 3, 4].
1.2. Nội soi can thiệp có trì hoãn
- Dị vật không có yếu tố nguy cơ cao nhưng tồn tại kéo dài trên 2-4 tuần, với thời gian này không hy vọng dị vật có thể được đào thải ngoài cơ thể một cách tự nhiên [3, 4].
Luôn luôn phải chẩn đoán phân biệt với dị vật khí quản đặc biệt với các dị vật có kích thước nhỏ (ví dụ: kim, đinh vít …). Quan sát kĩ phim nghiêng đặc biệt đối với các dị vật có kích thước nhỏ để chẩn đoán phân biệt với dị vật khí quản và mời hội chẩn nội soi hô hấp nếu nghi ngờ. Hơn nữa, phim nghiêng sẽ hỗ trợ chẩn đoán phân biệt giữa đồng xu và pin dẹt bằng hình ảnh đôi bờ do độ cản quang khác nhau. Lưu ý, một bệnh nhân có thể bị mắc một hoặc nhiều dị vật.
Khi Xquang không chuẩn bị có dị vật cản quang nằm ở phần giữa ổ bụng, cần chụp Xquang dạ dày có bơm hơi trước khi nội soi để xác định xem dị vật còn ở dạ dày hay đã đi xuống ruột non.
Đối với các trường hợp dị vật phức tạp như dị vật bị bỏ quên, dị vật đâm xuyên, dị vật ăn mòn … cần phải đánh giá sự liên quan của dị vật với các tổ chức xung quanh như khí quản, mạch máu, trung thất, gan, lách … trước khi can thiệp. Cần chụp cắt lớp vi tính và mời hội chẩn các chuyên khoa liên quan như chẩn đoán hình ảnh, nội soi hô hấp, ngoại, thậm trí cả phẫu thuật mạch máu để cùng hội chẩn và có quyết định phù hợp tùy theo từng bệnh nhân cụ thể. KHÔNG CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỐI VỚI DỊ VẬT KIM LOẠI. Đôi khi siêu âm cũng có khả năng phát hiện và nhận biết được bản chất của dị vật tiêu hóa.
Trong trường hợp đặc biệt như nuốt pin, trong pin chứa potassium hoặc muối hydroclride. Các cục pin khi gặp nước có thể dẫn đến các tổn thương thực quản, dạ dày, ruột như bỏng, thủng và gây nguy hiểm đến tính mạng [4]. Bỏng chất ăn mòn do sự thoát ra của dung dịch kiềm tính với thời gian tiếp xúc là 1 giờ tạo ra các tổn thương niêm mạc thực quản, với thời gian tiếp xúc 4 giờ tạo ra tổn thương thành thực quản. Như vậy, cục pin trong thực quản cần được lấy ra ngay. Cần kiểm tra lại thực quản sau 3-4 tuần để loại trừ hẹp thực quản. Nếu pin đã đi qua môn vị và ở tại cùng một vị trí trên 5 ngày cần được lấy ra từ ruột non bằng phẫu thuật nội soi hoặc soi đại tràng [4].
2. KĨ THUẬT CAN THIỆP DỊ VẬT
Nguyên tắc nội soi can thiệp dị vật:
- Nhận định dị vật: bản chất, hình dạng, vị trí, hướng đi, mối liên quan xung quanh.
- Tách rời dị vật ra khỏi tổ chức xung quanh.
- Di chuyển dị vật theo hướng thuận chiều, kiểm soát dị vật khi di chuyển ra ngoài.
- Hạn chế tối đa tổn thương đường tiêu hóa
- Bảo vệ đường thở.
Vì vậy, trước khi can thiệp dị vật, cần tìm mọi cách để mô tả dị vật càng chi tiết càng tốt đặc biệt những dị vật nguy hiểm và xác định vị trí, hướng đi của dị vật trong cơ thể dựa vào hình ảnh nội soi và Xquang để có cách xử trí phù hợp.
Đặc điểm dị vật bao gồm:
- Hình dạng: tròn, nhọn, nhiều cạnh.
- Bờ: sắc, tù.
- Kích thước: chiều dài, chiều rộng, bề dày.
- Bản chất: nhựa, kim loại, thủy tinh, pin, xương, quả, hạt …
- Tốt nhất là xem trực tiếp dị vật (nếu gia đình mang theo làm mẫu).
Nếu dị vật có nhiều cạnh sắc nhọn đâm xuyên vào thành ống tiêu hóa, đồng thời có hướng đi ngược chiều với hướng lấy dị vật thì cần phải nhẹ nhàng tách rời dị vật ra khỏi thành ống tiêu hóa sau đó khéo léo lấy dị vật ra ngoài theo hướng thuận chiều của dị vật. Nếu dị vật nằm sát cơ thắt thực quản trên sẽ hạn chế không gian khi mở dụng cụ can thiệp, khi can thiệp sẽ khó khăn hơn. Do dị vật, có thể nhẹ nhàng đẩy dị vật vào sâu hơn nếu là dị vật tròn không sắc nhọn và chưa có tổn thương niêm mạc.
Xác định vị trí của dị vật dựa vào phim X quang không chuẩn bị vì phần lớn dị vật có cản quang (chụp Xquang cản quang sẽ không có giá trị), cần chụp Xquang ngay trước khi can thiệp dị vật vì dị vật có thể di chuyển vị trí sau vài giờ hoặc vài ngày:
- Dị vật ở cơ thắt thực quản trên sẽ tương ứng với đốt sống cổ 5- 6.
- Dị vật ở cơ thắt thực quản dưới sẽ tương ứng với đốt sống ngực 10.
- Dị vật ở tâm vị sẽ tương ứng với đốt sống ngực 11, dưới cơ hoành.
- Dị vật ở ruột non, đại tràng sigma hoặc trực tràng sẽ tương ứng vùng hố chậu.
- Dị vật nằm ở dạ dày và ruột non, đại tràng ngang sẽ tương ứng dưới vòm hoành và trên mào chậu.
Các dụng cụ can thiệp: kìm răng chuột, kìm răng cá sấu, lọng polyp, lưới, giọ, cao su dạng túi ... Dụng cụ nội soi đặc hiệu được sử dụng tùy theo từng loại dị vật. Bắt buộc phải kiểm soát tốt dị vật khi di chuyển và ở vị trí tối ưu (vật nhọn ở cuối có thể tạo vệt và các đồ vật được kéo sát đầu ống nội soi hoặc bọc trong dụng cụ bảo vệ ở đầu máy nội soi) để tránh tai biến khi di chuyển, đặc biệt đối với đồ vật sắc nhọn. Dị vật cản quang dẹt hoặc có ngạnh nên dùng kìm cá xấu, dị vật cản quang cứng tròn nên dùng vợt hoặc dị vật mềm tròn nên dùng giọ [5].
Cần theo dõi bệnh nhân 12-72 giờ sau khi can thiệp dị vật tùy theo từng trường hợp. Nếu nghi ngờ có thủng ống tiêu hóa thì cho bệnh nhân nhịn ăn uống hoàn toàn, chụp Xquang, kháng sinh, truyền dịch nuôi dưỡng và mời bác sĩ ngoại hội chẩn. Chụp Xquang sau 1 tháng đối với các tổn thương loét sâu đặc biệt ở thực quản có nguy cơ gây hẹp ống tiêu hóa.
Báo cáo của Phan Thị Hiền và cộng sự trên 34 bệnh được chẩn đoán dị vật tiêu hóa năm 2018 cho thấy dị vật tù (38,2%) và sắc nhọn (38,2%) chiếm tỷ lệ tương đương, tuy nhiên dị vật pin dẹt cũng có tỷ lệ không nhỏ là 14,7%. Dụng cụ can thiệp được sử dụng nhiều nhất là kìm cá sấu (61%). Thời gian nội soi xử trí dị vật trung bình là 2,78±3,25 phút (từ 1-15 phút) [6].
Một vài kĩ thuật khác như kĩ thuật dùng ống thông Foley hoặc bougie đẩy dị vật đồng xu ở thực quản. Các kĩ thuật này có thể được áp dụng khi nội soi chưa thể thực hiện ngay được [3]. Đây là phương pháp đẩy mù dị vật từ thực quản xuống dạ dày nên chỉ định hạn chế và phải hết sức thận trọng vì có nguy cơ gây rách thủng thực quản và Khoa nội soi của chúng tôi không khuyến cáo trong thực hành.
Đối với dị vật nam châm, có thể dùng các dụng cụ can thiệp có nam châm (từ tính) nhưng không áp dụng với dị vật pin [3]. Trường hợp dị vật mềm và kích thước không lớn, dị vật có thể được hút bằng máy nội soi ra ngoài hoặc gắp bằng dụng cụ hoặc đẩy dị vật vào dạ dày [4]. Tuy nhiên, đối với các dị vật nguy hiểm, việc can thiệp thường kéo dài, rất khó khăn, phức tạp và nguy cơ tai biến cao.
Nội soi can thiệp lấy dị vật thực quản, dạ dày cần được đặt nội khí quản đối với tất cả các trường hợp để tránh hít dị vật vào đường thở trong quá trình rút ra và tránh chèn ép vào khí quản [4, 5].
Điều trị trichobezoars (búi tóc) dạ dày chủ yếu bằng phẫu thuật, uống parafin hoặc môi trường cellulose có thể cho phép phá hủy Phytobezoars. Bezoard có thể được điều trị bằng enzym [4]. Uống cocacola có tác dụng làm tan phytobezoars trong dạ dày ở 50% trường hợp [7] nhưng chúng ta cần theo dõi sát biến chứng tắc ruột vì khi các cục phytobezoars có thể bị cắt nhỏ rơi xuống ruột non trong quá trình điều trị bằng cocacola. Tại bệnh viện Nhi trung ương, chúng tôi có 02 bệnh nhân Phytobezoars điều trị đơn thuần với Coca Cola từ 500-1000ml/ngày đã thành công với thời gian điều trị từ vài ngày đến 1 tháng. Bệnh nhân thứ 3 được điều trị kết hợp uống Coca Cola với cắt nhỏ Phytobezoars qua nội soi bằng lọng và kìm gắp dị vật đã phá hủy hoàn toàn bã thức ăn. Tuy nhiên, trong số các bệnh nhân điều trị bằng Coca Cola đơn thuần đã xuất hiện nôn và chướng bụng với dấu hiệu tắc ruột đã phải chuyển mổ. Một bệnh nhân Trichobezoars có búi tóc nhỏ trong dạ dày đã được ra ngoài qua nội soi bằng lọng.
Cho đến nay chưa có khuyến cáo chính thức nào về điều trị Phytobezoars ở trẻ em. Tuy nhiên, phác đồ xử trí bệnh nhân Phytobenzoars dạ dày ở người lớn đã được thống nhất và bác sĩ Nhi khoa có thể tham khảo phác đồ dưới đây. (sơ đồ 2.1)
3. BIẾN CHỨNG GẮP DỊ VẬT
Mặc dầu rất thận trọng, khi kéo dị vật ra ngoài vẫn có nguy cơ gây thủng thực quản. Trong trường hợp kĩ thuật không thể thực hiện được hoặc thất bại, cần mời hội chẩn ngoại khoa để phẫu thuật lấy dị vật, đặc biệt đối với dị vật thực quản tắc nghẽn muộn hoặc dị vật nguy hiểm. Sau khi lấy dị vật có nguy cơ cao gây chấn thương, bệnh nhân cần được theo dõi tại bệnh viện ít nhất 24 giờ, kháng sinh, truyền dịch, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa [4].
Nội soi ống mềm là phương pháp tốt nhất để can thiệp dị vật tiêu hóa trên với tiên lượng tốt. Tuy nhiên, khi dị vật nằm ở vị trí ngay sát cơ thắt thực quản trên thì việc can thiệp bằng máy nội soi mềm khó khăn hơn vì không có khả năng bơm căng lòng thực quản để quan sát và không mở được dụng cụ để can thiệp. Hơn nữa, khi bệnh nhân có dị vật tắc nghẽn, đâm xuyên hoặc chất ăn mòn được chẩn đoán muộn sẽ dễ gây ra các biểu hiện viêm hoại tử và khi nội soi can thiệp dễ dẫn đến viêm loét nhiều, chảy máu và rách thủng ống tiêu hóa. Do vậy, nội soi can thiệp dị vật cần tiến hành thận trọng và được chuẩn bị chu đáo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Kramer RE, Lerner DG, Lin T et al (2015), “Management of Ingested Foreign Bodies in Children: A Clinical Report of the NASPGHAN Endoscopy Committee”, JPGN, 60 (4), 562-574.
2. Phan Thị Hiền (2015), “Dị vật tiêu hóa”, Hướng dẫn chẩn đoán điều bệnh trẻ em, Nhà xuất bản Y học, 294-297.
3. Victor L.F (2008), “Gastrointestinal Endoscopy”, Pediatric gastrointestinal desase, 2(1), 1259-1348.
4. Mougenot J.F (2000), “Endoscopie digestive”, Gastroentérologie pédiatrique, (2), 664-685.
5. Phan Thị Hiền (2017), “Nội soi thực quản-dạ dày lấy dị vật”, Các qui trình kĩ thuật nhi khoa thường gặp, Nhà xuất bản Y học, tập 2, 286-287.
6. Nguyễn Văn Tình, Phan Thị Hiền, Nguyễn Thị Việt Hà (2018), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bước đầu nhận xét kết quả nội soi can thiệp dị vật tiêu hóa ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi trung ương”, Tạp chí nhi khoa, 3 (11), 47-51.
7. Ladas SD, Kamberoglou D, Vlachogiannakos J et al (2013), “Systematic review: Coca-Cola can effectively dissolve gastric phytobezoars as a first-line treatment”, Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 37 (2), 169-173.
Comments